Aprile 11, 2023

Dr. Luca Montanari

La cefalea

La cefalea

Chiunque di noi, almeno una volta nella vita, ha sperimentato un episodio più o meno isolato di mal di testa, noto più precisamente col nome di cefalea.

La cefalea è in realtà un quadro molto più complesso e articolato di quello che possa essere un semplice mal di testa, perché racchiude in sé molti sottotipi che si distinguono attraverso differenti punti di vista, e a seconda di questi criteri cambierà non soltanto la definizione, ma soprattutto l’approccio medico alla cefalea.

Tecnicamente ed in termini di contenuto, le cefalee vengono distinte dall’International Classification of Headache Disorders in due principali tipologie:

  • Cefalee primarie;
  • Cefalee secondarie.

Cefalee primarie

Le cefalee primarie sono a loro volte divise in tre gruppi:

  1. Emicrania;
  2. Cefalea tensiva;
  3. Cefalee trigemino-autonomiche.

L’emicrania è forse la forma più conosciuta anche dal personale non addetto ai lavori, anche a causa della sua straordinaria diffusione.

Se ne conoscono due sottotipi:

  • Emicrania con aura;
  • Emicrania senz’aura.

La differenza è che nella emicrania con aura, la cefalea, è preceduta o accompagnata da sintomi neurologici ben riconoscibili.

Nell’emicrania senza aura, il disturbo è per definizione ricorrente, con attacchi la cui durata varia tra le 4-72 ore, solitamente superiori a 24. Gli attacchi sono caratterizzati da dolore pulsante (spesso definito dai pazienti come martellante), a localizzazione unilaterale (che poi si alterna tra un lato e l’altro in attacchi diversi, però quando c’è un attacco è sempre confinato a uno dei due lati, da qui il nome emicrania), con intensità moderata-forte. L’attività fisica tende a peggiorare il mal di testa, e spesso si associano nausea e fotofobia o fonofobia (cioè fastidio rispettivamente a fonti luminose e sonore).

L’emicrania con aura ha le stesse caratteristiche del dolore dall’emicrania senza aura, ma è contraddistinta dalla presenza dell’aura: cioè sintomi neurologici focali, nella maggior parte dei casi visivi, a volte sensitivi e/o del linguaggio, e il disturbo del linguaggio di solito si traduce in una difficoltà temporanea a parlare.

Ci possono essere sintomi prodromici che a volte possono precedere di giorni l’attacco emicranico vero e proprio come:

  • stanchezza,
  • difficoltà di concentrazione,
  • rigidità del collo,
  • fotofobia, fonofobia, nausea,
  • visione offuscata,
  • sbadigli,
  • pallore,
  • cambiamenti dell’umore

Come fare diagnosi di emicrania?

Già all’anamnesi siamo in grado di raccogliere tutta una serie di informazioni sul paziente, che aggiunte alla presentazione clinica del disturbo, ci possono indirizzare verso una forma emicranica, e queste sono:

  • Presenza di alternanza di lato della testa su cui si lamenta il dolore;
  • L’intensità moderata o forte, nausea, fono, fotofobia;
  • Familiarità per emicrania;
  • Ricorrenza degli attacchi durante le fasi perimestruali;
  • Dolori addominali ricorrenti, vomito ciclico e vertigini.

Trattamento dell’emicrania

Una volta che abbiamo inquadrato il caso e confermato la diagnosi di emicrania, è opportuno iniziare una corretta terapia, mirata alla riduzione o alla completa risoluzione del dolore.

La terapia si articola attraverso diversi passaggi che vanno gradualmente da un approccio conservativo ad uno puramente farmacologico:

  • Prima di tutto si inizia con una fase educativa mirata anche alla rassicurazione del paziente, in quanto spesso si pensa che l’emicrania, soprattutto se cronica, possa essere un pericolo per la propria vita;
  • Dopo di che, si passa alla prevenzione di tutti quegli stimoli che possono innescare l’attacco emicranico;
  • Uso di strumenti non farmacologici, come il rilassamento;
  • Regolazione dello stile di vita e soprattutto del sonno;
  • Infine, trattare l’attacco emicranico quando ormai è in atto ed in questo trova largo impiego la farmacologia.

I farmaci per eccellenza sono sicuramente i FANS o antiinfiammatori non steroidei, spesso usati anche come automedicazione dagli stessi pazienti. Solitamente questa classe di farmaci è usata solo per gli attacchi lievi. Lo scopo è quello di spegnere l’infiammazione che può innescare il dolore.

La loro efficacia però si riduce progressivamente al peggiorare del quadro, infatti per le forme moderate-gravi si usano i cosiddetti triptani: essi sono dei farmaci che agiscono sui recettori della serotonina situati a livello dei vasi sanguigni cerebrali, ma anche sui neuroni stessi. La loro principale azione è quella di contrastare la vasodilatazione che si accompagna all’attacco emicranico e che porta a dolore per la stimolazione dei recettori dolorifici presenti. Quindi la sua azione preponderante è una vasocostrizione. Come è bene immaginare però non tutti i pazienti possono accedere ai triptani, soprattutto in chi presenta problemi vascolari e cardiaci.

Se però il controllo dell’emicrania non è efficace e il paziente ha attacchi troppo frequenti, è bene prevenire almeno una parte delle crisi. Da questo punto di vista esistono molti farmaci, il primo livello di raccomandazione è quello dei beta bloccanti, poi possono essere impiegati anche alcune classi di antidepressivi ed antipsicotici.

Per l’emicrania cronica la terapia è rappresentata dalla tossina botulinica. Per quanto riguarda la tossina botulinica, autorizzata anche dall’AIFA, si inietta con infiltrazioni locali in molti punti del cuoio capelluto ma anche della faccia. Ha un effetto analgesico dovuto a inibizione di fenomeni di sensibilizzazione dei recettori periferici e centrali del nervo trigemino. Quando parliamo di sensibilizzazione di un recettore vuol dire che diventa ipersensibile quindi anche spontaneamente finisce per funzionare, in assenza di uno stimolo. Bloccare l’ipersensibilità di questi recettori ha un ruolo nel bloccare i processi di emicrania cronica.

Cefalea tensiva

La cefalea tensiva presenta tutta una serie di criteri che permettono di distinguerla dalla già citata emicrania:

  1. anzitutto è bilaterale, interessando il capo in tutta la sua interezza;
  2. il dolore non è più percepito come pulsante, ma come oppressivo;
  3. l’intensità è tipicamente lieve-moderata;
  4. non peggiora con l’attività fisica;
  5. mancano i tipici sintomi di accompagnamento, come nausea, vomito, foto e fonofobia.

La durata della cefalea tensiva è estremamente variabile passando da un minimo di 30 min fino ad arrivare anche ad una settimana.

Questa appena descritta è la forma tensiva episodica non frequente.

La cefalea tensiva episodica frequente non è diversa in termini di qualità, ma in questo caso si possono contare anche fino a 14 episodi di cefalea al mese.

Si definisce, invece, cefalea tensiva cronica se sono presenti più di 14 episodi al mese, da oltre 3 mesi.

Per quanto riguarda la terapia della fase acuta si utilizzano anche qui i FANS, il più consigliato è l’ibuprofene.

La terapia non farmacologica è molto efficace e il training di rilassamento ne costituisce il pilastro.

Cefalee trigemino-autonomiche

La definizione di questo complesso di cefalee, anche abbastanza comuni, è quello di un dolore unilaterale ricorrente in area trigeminale associata a segni e sintomi ulteriori. Di queste, sicuramente la più diffusa e nota è la cefalea a grappolo.

La cefalea a grappolo è estremamente comune e si caratterizza per la presenza di un dolore unilaterale, localizzato sempre dallo stesso lato, descritto come severo o molto severo, in sede orbitaria e/o temporale, di una durata variabile tra i 15 e i 180 minuti. Al dolore, già di per sé abbastanza indicativo di cefalea a grappolo, si accompagnano anche altri sintomi o segni caratteristici come:

  • il rossore oculare con o senza lacrimazione;
  • ostruzione nasale;
  • gonfiore palpebrale;
  • sudorazione facciale e/o frontale;
  • irrequietezza e agitazione.

Gli attacchi di cefalea a grappolo possono avvenire con una frequenza variabile, da una crisi ogni 2 giorni fino anche a 8 crisi in un solo giorno.

La cefalea a grappolo si distingue in episodica e cronica. La forma episodica prevede almeno due episodi di cefalea con queste caratteristiche, per un periodo di almeno una settimana all’anno con periodi di remissione di almeno un mese. Nella forma cronica gli attacchi si cronicizzano, durano tutto l’anno senza periodi di remissione o con periodo di remissione di durata inferiore ad un mese. Le cefalee a grappolo hanno ricorrenza spesso stagionale, c’è una ciclicità negli attacchi, ecco perché si parla di grappolo, ci sono cioè stagioni in cui tendono a manifestarsi con maggiore probabilità.

Il trattamento principale della cefalea a grappolo è il triptano, come nelle forme gravi di emicrania. Quando questa prima linea di terapia risulta inefficace, si usa l’ossigeno al 100%, 7-12 litri al minuto per 15 minuti.

Cefalee secondarie

Infine, il gruppo di cefalee secondarie racchiude tutte quelle condizioni in cui il dolore è solo la spia di una patologia sottostante ben diversa che quindi si manifesta con il mal di testa.

Sono tantissime le possibili cause e devono sempre essere indagate, come per esempio emorragie cerebrali, tumori, patologie vascolari cerebrali, patologie reumatologiche o condizioni infettive acute. Il quadro dovrà essere approfondito quindi con urgenza, soprattutto se si presenta in concomitanza di una di queste situazioni:

  • Una cefalea che sia associata o aggravata dai cambiamenti posturali o da manovre che aumentano la pressione intracranica;
  • Comparsa di cefalea di nuova insorgenza, specie in pazienti immunodepressi;
  • La presenza di febbre;
  • Una cefalea ingravescente, cioè insorta da settimane o mesi ma che non passa con la terapia e tende a peggiorare con il tempo.

Bibliografia

  1. Carbaat PA, Couturier EG. Hoofdpijn: classificatie en diagnose [Headache: classification and diagnosis]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2016 Nov;123(11):539-544. Dutch. doi: 10.5177/ntvt.2016.11.16122. PMID: 27834408.
  2. Sharma TL. Common Primary and Secondary Causes of Headache in the Elderly. Headache. 2018 Mar;58(3):479-484. doi: 10.1111/head.13252. Epub 2018 Jan 11. PMID: 29322494.
  3. Robbins M, Lipton RB. Management of headache in the elderly. Drugs Aging. 2010;27:377-398.
  4. O’Brien M, Ford JH, Aurora SK, Govindan S, Tepper DE, Tepper SJ. Economics of inhaled oxygen use as an acute therapy for cluster headache in the United States of America. Headache. 2017;57:1416-1427
  5. Hale WE, Perkins LL, May FE, Marks RG, Stewart RB. Symptom prevalence in the elderly. An evaluation of age, sex, disease, and medication use. J Am Geriatr Soc. 1986;34:333- 340.
  6. Kaniecki RG, Levin AD. Headache in the elderly. Handb Clin Neurol. 2019;167:511-528. doi: 10.1016/B978-0-12-804766-8.00028-5. PMID: 31753152.
  7. Feoktistov A, Diamond M. Diagnosing and understanding adult headache. Otolaryngol Clin North Am. 2014 Apr;47(2):175-85. doi: 10.1016/j.otc.2013.10.004. Epub 2014 Jan 13. PMID: 24680487.
  8. Mier RW, Dhadwal S. Primary Headaches. Dent Clin North Am. 2018 Oct;62(4):611-628. doi: 10.1016/j.cden.2018.06.006. Epub 2018 Aug 14. PMID: 30189986.
  9. Fernández-de-Las-Peñas C, Cuadrado ML. Physical therapy for headaches. Cephalalgia. 2016 Oct;36(12):1134-1142. doi: 10.1177/0333102415596445. Epub 2016 Jul 20. PMID: 26660851.

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